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栓脾需谨慎 切记要小心 脾功能亢进术后并发症与门静脉血栓的防治

发布日期:2020-07-24 10:51   来源:未知   阅读:

文?顾生旺 刘欢 姬腾飞 江苏省淮安市第八二医院感染内科

从慢性肝炎发展到肝硬化失代偿合并门静脉高压导致脾功能亢进,必然导致外周血白细胞与血小板明显减少,诱发感染和出血。临床常用脾切除或数字减影血管造影引导下脾动脉部分栓塞术解决血细胞低下的问题,成功的治疗还能预防消化道出血,但切脾或脾栓均有相关并发症,医生与患者及家属均应有思想准备并采取相关措施,绝不能轻视。

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两种方法均能有效恢复肝硬化脾功能亢进患者血小板和白细胞计数,脾切除后血小板计数改善更明显,而白细胞计数的改善两组无明显差异。医生与患者及家属均应对切脾或脾栓相关并发症及发生率掌握或了解,便于医患沟通并对可能产生的并发症甚至严重并发症导致死亡有思想准备。文献统计232例脾切除后并发症36.2%,其中感染15.09%、出血10.34%、脾热7.32%、切口裂开4.74%、肝衰3.88%、胰腺损伤2.16%、血栓栓塞0.86%、胃肠穿孔0.43%、死亡4.74%;脾栓后1个月腹腔内出血1.6%、门静脉血栓形成3.3%、左膈下感染2%、左胸腔积液2%、肺部感染2.6%、肺不张7例2.3%、多器官功能不全0.3%,有2例死亡。笔者尚碰到脾栓后咳嗽晕厥综合征与先后发生腹腔和脑出血死亡者1例。

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结合患者年龄,肝功能及凝血功能,脾大小,腹水,门脉高压等情况,选择脾亢治疗方法。有报告认为脾动脉栓塞组术后并发症发生率高于脾切除组, 笔者观察到脾脏切除后不但易合并凶险性感染且发生肝癌等各种肿瘤的机会明显增加,建议对于腹水较多、门脉高压明显、脾脏巨大的患者,脾切除术较好;对于肝功能较差、凝血功能严重障碍、高龄和伴肝癌的脾亢患者宜行脾动脉栓塞。不管做何种选择,都必须强调知情同意并签字备案,防止医疗纠纷。

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术前调整肝功能和积极有效的围手术期处理、合理选择手术时机、熟练的手术操作,是降低术后并发症发生和病死率的关键。部分脾脏动脉栓塞术对操作医生的经验要求比外科切脾更高,尤其在严重脾脏肿大伴门静脉高压血管走行弯曲者,插管难度明显增加;栓塞体积把握不好,要么治疗失败,要么产生严重副作用或并发症。

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门静脉血栓形成(PVT)早期表现:发热、腹胀、腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹腔积液增加等。因缺乏特异性临床表现,漏诊率较高,严重者可出现上消化道出血、肝衰竭、肠坏死等,可被术后常见的脾热、膈下感染、胰瘘等掩盖。

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门静脉血栓形成(PVT)预防: 血小板和胆固醇水平异常是肝硬化门静脉高压脾切除术后PVT的独立危险因素。白细胞计数降低可作为肝硬化门脉高压脾切除后PVT的一个单独危险因素,D-二聚体及血浆内皮素可作为监测是否发生门静脉血栓指标之一;术后门静脉及脾静脉宽度增宽及血流速度改变越大,血栓发生率相对较高;强调术后早期下床活动,解剖性脾切除较传统手术可减少门脉高压者PVT发生率;术后每2-3天查一次血常规,如血小板>350×109/L,应抗凝、祛聚治疗,尽量少用或不用止血药,对高危人群常规低分子右旋糖酐静滴,减少血小板聚集;脾切除后预防性应用低分子肝素,术后早期抗凝是安全的,但仍须警惕肝硬化本身合并自发性脑出血高达15%以上,且死亡率较高;

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门静脉血栓形成(PVT)可用药物与介入及手术治疗。药物治疗初期应用低分子肝素1-2天,后改为华法林口服,溶栓治疗用尿激酶30万u,1-2次/天。 用药过程中定期查凝血酶原时间使国际标准化比值(INR)保持要2-3。

介入治疗包括:

(1)经股动脉-肠系膜上动脉留置导管溶栓,适用于门静脉系统血栓较轻,无血管闭塞的轻症患者。

(2)经颈静脉门静脉溶栓治疗(Tips),适合于血栓主要位于门静脉主干及其主支。 有腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠坏死禁忌。

(3)B超引导下经皮肝穿刺门静脉血栓介入尿激酶治疗。

手术治疗包括:

(1)门静脉血栓切除术。

(2)门静脉扩张支架植入术,解除门静脉梗阻。

(3)伴严重肝功能损害且条件允许时,肝移植术。

总之,肝硬化晚期合并门静脉高压症、脾脏功能亢进,必须权衡利弊,加强医患沟通,多学科讨论共同选择治疗方法并签署知情同意书,争取有经验的医生操作并加强围手术期治疗与护理,确保治疗效果与患者安全。

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